桃源县漳江镇新型农村合作医疗实施细则

（试  行）

第一章   总则

第一条  为了全面推进我镇新型农村合作医疗制度建设，规范农村合作医疗工作秩序，根据党中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》和《桃源县新型农村合作医疗实施办法（试行）》，结合我镇实际，制定本细则。

第二条  新型农村合作医疗是指在政府组织、领导、支持下，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹集基金，以大病统筹为主，兼顾门诊补助的农民医疗互助共济制度。

第三条  合作医疗实行“政府负责，农民参与，民办公助，县办县管”的工作方针，坚持自愿参加，多方筹资，以收定支、保障适度、民主监督的原则，合作医疗补助形式以大病住院统筹为主，同时设立特殊重症疾病门诊补助，门诊家庭补助与计划内生育住院分娩定额补助。

第四条  本镇行政区域内，凡自愿参加合作医疗的个人和从事合作医疗服务、组织、管理的有关单位及个人必须遵守本细则。

第二章   组织机构

第五条  成立漳江镇新型农村合作医疗管理委员会（以下简称管委会），镇农村合作医疗监督委员会（以下简称合监委）。镇农村合作医疗管理站（以下简称合管站），镇合管委下设办公室。

合管委负责组织协调，管理和指导工作。

合管站为合作医疗经办机构，具体负责统筹基金的调度、审批、支付使用，制定执行合作医疗的各种规章制度和工作秩序，监督定点医院及医务人员的医疗服务行为和参加合作医疗农民的就诊情况，承担镇合管委交办的各项工作；建立乡镇农民台帐，管理参合农民信息档案，发放参合农民的合作医疗证，审核镇、村两级定点医疗机构补偿费用，办理权限内有关农民医疗补偿报销事项，协助开展一年一度的宣传动员和农民参合资金的收缴工作，做好农民报销情况定期公示。

镇合监委负责本辖区农村合作医疗的监督与镇、村两级合作医疗住院补助的公示。根据农民的意见提出合理建议。

合管委、合监委、合管站共同负责宣传发动、组织本镇区域内农民参加合作医疗，按政府规定代收农民个人缴费和镇村集体组织的扶持资金，协调处理本镇合作医疗工作的其它事例。

第六条  各村（居）委会成立合作医疗管理小组，由村（居）委会主任任组长，负责本村（居）委会的合作医疗工作，完成镇合管委、合管站交办的各项工作，每月张榜公示本村（居）委会参加合作医疗人员住院费用补偿兑付情况。

第三章   合作医疗参与

第七条  凡在本镇境内居住的农业人口均可参加合作医疗，漳江、二里岗派出所应提供完整、真实的户籍资料，便于农民参加合作医疗。

第八条  农民以户为单位参加合作医疗，参加合作医疗的农户按家庭农业户口成员数缴纳合作医疗基金，凡申请参加合作医疗的农户，均由镇、村按照县合管办的有关规定为其办理参加合作医疗手续，同时建立参加合作医疗人员花名册，合作医疗每年1月1日至12月31日为一个运行周期，运行启动前未履行个人出资的农民、不享受该年度合作医疗权利，运行启动后除复退军人以外不中途办理参加合作医疗的手续。

第九条  镇合管办为参加合作医疗的农户发放合作医疗证，由农户自行保管，并建立合作医疗档案，对农民缴纳的合作医疗资金及费用补助等进行逐项登记。

第十条  农民参加合作医疗有以下权利和义务

（一）权利

1、享受规定内大病住院医疗费用和重大特殊疾病医疗门诊费用补助，享受的时间只为缴费的当年。

2、选择定点医疗机构就诊：县红十字会医院为漳江镇参合农民的定点医疗机构。

3、监督合作医疗基金的管理使用。

4、检举医疗机构或个人违规行为。

5、对合作医疗的管理提出批评或建议。

（二）义务

1、自觉遵守《桃源县新型农村合作医疗实施办法》及《桃源县漳江镇新型农村合作医疗实施细则》。

2、按时（每年11月30日前）足额缴纳下年度合作医疗基金个人出资部分。

3、办理合作医疗费用补助前必须足额缴清所用住院费。

4、办理合作医疗费用补助兑付手续时提供相关资料。

5、妥善保管好合作医疗证。

6、举报违反合作医疗规章制度的行为。

第四章   基金筹集与管理

第十一条  合作医疗严格实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，按现行政策，农民每人每年缴费标准10元，2007年中央财政对参加合作医疗的农民每人每年补助20元，省、市、县财政分别对参加合作医疗的农民每人每年补助12元、4元、4元，合计20元。中央和地方财政在农民首先完成个人缴费的前提下，根据缴费人数划拨专项基金。

第十二条  鼓励县、镇、村经济组织、社会团体和个人出资扶持合作医疗，农村五保户、低保户参加合作医疗个人缴纳基金由民政部门负责统一代缴。

第五章   医疗费用补助

第十三条  医疗费用补助坚持以大病住院统筹为主，兼顾部分重大特殊疾病门诊补助、门诊家庭补助与计划内生育住院分娩定额补助原则。

第十四条  农民申请合作医疗补助必须符合以下条件：

（一）按期一次性足额缴纳个人基金

（二）本着就近医疗及区域管辖划分的原则，在本镇内居住的农民必须在定点医院住院治疗，县红十字会医院是漳江镇辖区内农民的定点医疗机构，在镇外务工或外出的农民住院治疗必须向镇合管站申请，县合管办审批后方可在外地正规医院住院治疗。

（三）属于大病合作医疗补助病种和特殊检查范围；

（四）符合重大特殊疾病门诊补助范围和条件

第十五条   合作医疗补助办法

（一）按照不同级别的定点医疗机构分别制定不同的住院医疗费用补助起付线和补助比例，全年累计医疗补助实行最高限额，病人住院发生的医疗费用，按全省统一的合作医疗基本药品目录和合作医疗基本诊疗项目计付。

1、不同级别定点医院住院补助起付线为：

县内一级医院：100元（县红十字会医院、桃纺职工医院）

县内二级医院：300元（县人民医院、县中医院）

市级医院：800元

省级医院：1000元

县外非定点医疗机构：800元

2、不同级别定点医疗机构住院费用补助比例为：

县内一级医院：60%（县红十字会医院、桃纺职工医院）

县内二级医院：50%（县人民医院、县中医院）

市级医院：30%

省级医院：25%

县外非定点医疗机构：25%

3、一年内反复多次住院的病人，只算一次起付线，在多级医院住院的，起付线只算最高级别的起付线，全年累计医疗费用补助不超过15000元。

（三）对符合计划生育规定的住院分娩者实行定额补助，平产每人限额补助150元，符合剖宫产指征实行剖宫产手术的，每人限额补助300元，不符合剖宫产指征，本人及其家属要求实行剖宫产手术的按平产标准补助。

（四）因妊娠所致的前置胎盘，胎盘早剥、葡萄胎、异位妊娠和妊娠合并的妊高症、心脏病、胰腺炎、肺结核、肾炎、糖尿病等10种情况，按住院费用补助标准执行，不再享受300元的住院分娩补助。

（五）实行特殊重症疾病门诊补助，在年度合作医疗基金中提取一定比例用于“定病种、定门诊费用、定补助总额”的重大特殊疾病门诊医疗补助，年度内已享受住院医疗费用补助的不再享受此项补助，暂将癌症（放化疗的）、脑血管意外（长期卧床治疗的）、尿毒症（做透析治疗的）、糖尿病、血友病、器官或组织移植术（需用抗排斥药的）、肝硬化晚期、血栓闭塞性脉管炎、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮，精神分裂症（间歇期）等11种疾病纳入特殊重症疾病门诊补助范围，其补助方案根据县合管委通知另行制订。

（六）晚期血吸虫病人和急性血吸虫病人符合相应的诊断标准和住院指征，在定点医院治疗享受国家专项补助后不再享受合作医疗补助，无国家专项补助的按合作医疗规定享受医疗费用补助。

（七）结核病人住院在项目启动期间内所享受的免费药品不予补助。

（八）跨年度住院参加合作医疗的病人按下年度标准对待，对不继续参加合作医疗的住院病人补助截止到当年底。

（九）设立门诊家庭帐户，对参加合作医疗的农民以户为单位按每人每年5元的标准建立门诊家庭帐户，门诊家庭帐户资金以户为单位包干使用，用于家庭成员患病后的门诊费用开支，超支自付，结余留存转下年度使用。

第十六条  合作医疗补助方法。实行由县镇合管办统一管理和审查，定点医疗机构兑付与县合管办直接兑付相结合的补助方法。

（一）参加合作医疗的农民的住院补助。补助额县内一级医院红十字会医院在700元以上，由定点医院红十字会医院合作医疗管理专干和县派驻乡镇审核员持规定资料及证件到县合管办审核后，由定点医院（红十字会医院）予以补助，在县级以上医院及县外医院住院的补助费用由县合管办审核后直接兑付。

（二）参加合作医疗的农民门诊补助，经派驻审核员审核后由定点医院（红十字会医院）直接兑付。

第十七条  合作医疗的补助程序

（一）住院费用的补助

1、镇范围内病人在红十字会医院出院时，凭参加年度合作医疗证、补助报告单、就诊病人身份证或户口本、村介绍信、出院小结、疾病诊断证明、一日一清单，合作医疗住院发票到合作医疗窗口办理补助手续，住院分娩病人须另交计划生育证和婴儿出生证（婴儿在分娩中死亡的应提供住院分娩医院的婴儿死亡证明）。在红十字会医院住院费在700元以下的，补助由红十字会医院合作医疗专干对参加合作医疗农民提交的资料进行初审，填写《合作医疗住院补助结算单》，计算可补助费用，签字后交派驻审核员，派驻审核员对补助资料复审，签字后交医院合作医疗管理专干；医院合作医疗管理专干按审核的补助金额向参加合作医疗的农民兑付补助款，参加合作医疗的农民在补助结算单上签字。兑付补助款后，派驻审核员在参加合作医疗农民的《合作医疗证》和《农村合作医疗住院补助登记表》上登记补助情况，并在24小时内将补助情况录入合作医疗补助家庭台帐（电脑）。红十字会医院垫付的补助资金每月在规定时间内持相关规定资料到县合管办结算。

2、镇范围内病人在红十字会医院出院时，住院费用在700元以上（含700元）的补助按上述要求进行审核后，由定点医院红十会医院合作管理专干与派驻审核员持相关证件和资料报县合管办审批，在患者出院3天办理补助手续。

（二）门诊费用补助

1、参加合作医疗的农民就诊后，先由个人缴纳全部门诊费用，再由定点医院办理补助手续。

2、参加合作医疗的农民办理门诊费用补助时必须提供合作医疗证，门诊缴费票据（由省财政厅监制的收款收据）处方等资料。

第十八条  参加合作医疗的农民在县外务工或走亲访友过程中生病需住院治疗的，必须在2天内向县合管办申报详细家庭住址、户主姓名、性别、年龄、住院医疗机构，电话联系方式，经同意后在正规医院住院治疗。出院后7日内，由参加合作医疗的本人或本户人员带相关证件和资料报县合管办审查后办理医疗药费补助。

第十九条  红十字会医院对本院无条件诊治的病人，应及时转诊。一般情况下，需转诊的病人，由红十字会医院签出转诊意见，经县合管办审批同意后，即可转院。病人出院后，一周内须凭相关证件和资料在县合管办审查办理医药费补助。凡自行转院者，其费用全部由个人负担。

第二十条  参加合作医疗的农民入出院标准，平均住院日标准依照卫生部颁标准执行。根据病情应当出院，住院医疗机构已通知，无正当理由拒绝出院的，从通知之日起，一切费用由参加合作医疗的农民自付。

第六章  不予补助范围

第二十一条  定点医疗机构对自费医疗项目与自费药品范围严格把关。凡属自费医疗项目，不得在合作医疗经费中报销，凡属滋补品和非治疗性药品，进口昂贵药品一律自费。入院不足24小时出院的观察病人医药费不予报销。

第二十二条  下列费用属合作医疗不予补助范围

（一）新型农村合作医疗规定的自理费用，自购药品费用；

（二）救护车、交通费、陪护费、院外会诊费、营养费、配镜等费用；

（三）用于气功治疗的费用，各种磁疗、理疗用品费用和康复费用；

（四）各种美容、残疾矫形（影响正常生理功能的除外）、龋齿整复、义齿、健美的费用；

（五）打架斗殴、性病、酗酒、自残、交通事故、职业病、医疗事故及其它有责任方引起的住院费用；

（六）计划生育手术费及其并发症，计划外怀孕及生育，各种不育症和性功能障碍等住院费用；

（七）在传染病流行期间，因拒绝接受防疫措施，而感染传染病的住院费用；

（八）在县内非定点医院的住院费用；

（九）不合理的一般辅助检查，特殊辅助检查（除经县合管办同意的彩色B超和（CT）费用。

第七章  医疗机构管理与责任

第二十三条  红十字会医院对定点医疗门诊定期进行业务指导，考核验收和动态管理。

第二十四条  红十字会医院严格控制自费药品费用比例，自费药品比例控制在5%以内。如病情确需使用自费药品，须履行先行告知制度。

第二十五条  红十字会医院须成立合作医疗经办机构，明确专人负责，积极主动做好有关管理工作，设立宣传公示栏，宣传合作医疗的政策，每月定期公示合作医疗兑付情况，接受群众的监督，严格执行合作医疗的有关规定，制定和公示本单位落实合作医疗的管理办法、办事制度、收费标准、报销标准、报销药品目录和实施细则等。

第二十六条  提高医护药技人员的素质和服务质量。危急重症病人实行24小时免费接诊，服务电话为6623590，6680300，切实为参加合作医疗的农民提供高质量、低费用的医疗服务。

第八章   违规处罚

第二十七条  经办人员有下列情形之一者，根据违纪违规的事实分别给予诫免谈话、年度考核不合格（不称职）、辞退等处理，对触犯法律的移交司法机关依法处理：

（一）因工作不负责任，玩忽职守，导致合作医疗运行受阻的；

（二）不按政策规定和操作规程办事，影响合作医疗运行秩序的；

（三）有意拖延兑付，向病人索取好处的；

（四）套用、转借合作医疗基金的。

（五）提供虚假证明或知情不报的。

（六）擅自更改标准，提高或降低补助比例的；

（七）有其它违规违法行为的。

第二十八条  医务人员有下列情形之一者，给予通报批评、下岗分流、辞退处理，限期整改，追回违规补助费用：

（一）出具虚假证明的；

（二）不按规定执行基本医疗诊疗项目，药品目录，超标准收费，超范围检查的；

（三）不执行诊疗常规或管理规定，采用挂名住院，做假病历，出具假票据，分段计帐等方式，增加合作医疗基金支出的；

（四）经群众检举且违规事实成立的；

（五）有其它违规违法行为的。

第二十九条  参加合作医疗人员有如下违规行为，分别给予相应处罚：

（一）涂改、伪造病历，用虚假医疗费用票据，冒领合作医疗基金的，除追回已发的医疗补助外，取消违规户本运行年度内合作医疗一切待遇；

（二）使用他人合作医疗证就诊或将本人合作医疗证转借他人，除当场收缴合作医疗证，作违规登记外，并视其情节轻重实行警告，通报批评，直至取消运行年度的合作医疗住院补助；

（三）无理取闹，蓄意制造混乱，影响合作医疗正常秩序的，依据有关法律追究当事人责任。

附则

第三十条  本细则由镇合管办负责解释。

第三十一条  本细则自2007年1月1日起施行。